Time is Brain

Time is Brain: Recanalização Precoce no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo

Autores: Cláudia J. Chaves1, Louis R. Caplan2

O acidente vascular cerebral (AVC) é a terceira causa de óbito nos Estados Unidos e a primeira causa de incapacidade em adultos. Diagnóstico e tratamento rápidos são fundamentais para aumentar as chances de boa evolução. Apesar de o AVC não ser uma complicação freqüente da angiografia realizada por meio de cateteres, quando ocorre está associado a altas taxas de morbidade e mortalidade1,2. Vários mecanismos têm sido propostos para explicar as complicações neurológicas relacionadas a esse procedimento. A causa mais comum é o tromboembolismo, decorrente da formação de coágulo dentro do cateter ou da ruptura mecânica de uma placa aterosclerótica, pelo cateter ou pelo guia metálico. Dissecções arteriais causadas pelo instrumental, ativação plaquetária e neurotoxicidade dos agentes de contraste são outras etiologias potenciais1-3. Quando nos defrontamos com um paciente com sinais e sintomas sugestivos de AVC isquêmico agudo, deve ser realizada avaliação imediata dos vasos intra e extracranianos para localização da artéria culpada, bem como para identificação do mecanismo responsável pelo evento4. Novas técnicas de ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada permitem avaliação rápida do paciente, com identificação de alterações isquêmicas precoces e localização de áreas de hipoperfusão/penumbra e do sítio de oclusão vascular, estratificando e selecionando aqueles que possam ser beneficiados pela reperfusão5,6.Embora a recanalização espontânea possa ocorrer em um quarto dos pacientes nas primeiras 24 horas e chegar a 52,7% uma semana após o AVC, somente a recanalização precoce, dentro das primeiras seis horas, está associada a boa evolução clínica em pacientes com AVC isquêmico agudo7. Assim, a recanalização precoce com a utilização de agentes fibrinolíticos e/ou a trombólise mecânica deve ser adotada na tentativa de restabelecer o fluxo sanguíneo cerebral e salvar os tecidos em sofrimento. Uma estratégia de atendimento que siga as orientações do National Institute of Neurological Disorders and Stroke (avaliação pelo médico em < 10 minutos da chegada ao hospital, interpretação das imagens de tomografia computadorizada em < 45 minutos e administração de t-PA em < 1 hora após a avaliação inicial) resulta em ganho clínico substancial, com número necessário para tratar para a obtenção de benefício de aproximadamente 3,2, ou seja, para cada mil pacientes tratados cerca de 323 terão melhor evolução clínica6. Em metanálise recente7, a taxa de recanalização com a fibrinólise endovenosa mostrou ser aproximadamente o dobro da que acontece espontaneamente, mas essa, ainda, ocorre em menos da metade dos pacientes. A fibrinólise intra-arterial (IA) tem uma cifra substancialmente maior de recanalização, com reperfusão em cerca de dois terços dos casos. A via IA oferece vantagens adicionais, como a demonstração precisa da anatomia vascular e a informação do momento exato em que a recanalização foi alcançada. Mas ela tem desvantagens, como a demora para o início da aplicação do fibrinolítico (que caracteristicamente ocorre 50 a 90 minutos após o início da administração endovenosa) e a necessidade de hospitais terciários capazes de oferecer acesso ao tratamento endovascular de urgência.Novas estratégias farmacológicas de reperfusão estão sendo desenvolvidas com a finalidade de alargar a janela terapêutica e incluem outros agentes fibrinolíticos (tenecteplase, reteplase, desmetolplase e microplasmina), combinação de fibrinolíticos e antitrombóticos (t-PA + tirofibran, t-PA + abciximab, reteplase + abciximab, t-PA + eptifibatide, e t-PA + eptifibatide + aspirina + tinzaparina) e ultra-som (US) aplicado externamente para aumentar a fibrinólise enzimática6,8,9.As terapêuticas mecânicas endovasculares oferecem cifras mais altas de recanalização, com aproximadamente 80% dos pacientes alcançando a patência arterial. Oferecem também outras vantagens sobre a fibrinólise intra-arterial: funcionam mais rapidamente, obtêm a recanalização completa do vaso em poucos minutos, estão associadas a menor risco de sangramentos e são mais eficazes na abordagem de cargas trombóticas maiores, usualmente presentes nos vasos proximais6. As intervenções mecânicas compreendem técnicas para a extração do trombo (trombectomia endovascular) e técnicas para a ruptura endovascular do trombo (trombólise endovascular mecânica). Na trombectomia endovascular, o trombo oclusivo é extraído por meio de um cateter. O Merci Retriever, primeiro instrumental de reperfusão aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) especificamente para uso no AVC isquêmico, é um dispositivo com o formato de saca-rolhas e preso à extremidade de um cateter, que é avançado distalmente à lesão e então recuado suavemente, retirando o trombo para dentro do cateter-guia. São candidatos a essa abordagem pacientes inelegíveis para o t-PA endovenoso ou que não respondem favoravelmente ao tratamento trombolítico10.Na trombólise endovascular mecânica, os dispositivos que rompem o trombo, como a angioplastia com implante de stent, em geral tratam a placa aterosclerótica simultaneamente. A passagem repetida do fio-guia através do trombo é outra maneira de rompê-lo, sendo freqüentemente utilizada durante a infusão intra-arterial do fibrinolítico11. Apesar da preocupação com as lesões de reperfusão, nenhuma diferença significante no risco de transformação hemorrágica foi documentada em pacientes com e sem recanalização7, sugerindo que a lesão isquêmica à barreira hemato-encefálica tem impacto igual ou maior que a reperfusão na transformação hemorrágica, quer ela ocorra anterogradamente pelo vaso recanalizado ou retrogradamente por meio de vasos colaterais.O caso relatado por Sánchez et al.12, publicado nesta edição da Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva, ilustra que, em pacientes com AVC secundário a procedimentos angiográficos, a trombólise mecânica ou a fibrinólise intra-arterial fazem sentido e podem ser realizadas rapidamente, levando à restauração rápida do fluxo sanguíneo cerebral, com salvamento da área isquêmica e boa evolução clínica.

Fonte:Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva

Dados Clínicos: GS, masculino, 69 anos. Paciente de 69 anos foi internado com quadro de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), classe funcional IV da New York Heart Association (NYHA). Antecedentes de Hipertensão Arterial Sistêmica, cinco episódios de Infarto Agudo do Miocárdio, sendo o último há quatro anos. Disfunção ventricular grave com fração de ejeção ao Gated de 24% no VE e 35% no VD, doença coronariana triarterial.

DISCUSSÃO: Hoffman estabelece que o atraso “anterior“ da condução intraventricular é responsável por um padrão simulando infarto dorsal. Nesses pacientes a presença de infarto posterior torna-se difícil de ser admitida, não só pelo aspecto vetorcardiográfico, como também pelo fato da artéria doente corresponder à descendente anterior. O bloqueio de fibras relacionadas à ativação septal e paraseptal do ventrículo esquerdo torna-se uma explicação bastante atrativa. De fato o padrão ECG e VCG manifesto no presente caso constitui em anteriorização das forças precordiais sem morfologia de bloqueio incompleto do ramo direito ou prolongamento de QRS. O ecocardiograma afasta uma outra possibilidade diagnóstica qual seja a hipertrofia seletiva da região paraseptal do ventrículo esquerdo. Recentes trabalhos de Aktar valorizam a morfologia QR em V1 e V2 como expressão de bloqueio em região septal de distribuição dos feixes do fascículo médio-septal. ASPECTOS DO ECG E VCG: ECG: de entrada apresentava ritmo sinusal, intervalo PR de 240 ms, sinais de SAE, duração de QRS = 110 ms, eixo de QRS indeterminado – Complexos QRS de pequena amplitude nas derivações do PF. Ressalta-se morfologia qRS, D2, D3 e aVF e onda Q empastada de 40 ms em V1-V2-V3 acompanhada de grandes ondas R (40mm V2) além de V1 e V3 de aspecto pontiagudo associadas a onda T negativas. As ondas R diminuem em amplitude para as derivações precordiais esquerdas. Tais características permitem afastar SVD, BRD ou infarto dorsal. VCG: eixo de QRS orienta-se a zero grau em PF afiliada de início anti-horário. Essas características são semelhantes às do OS. No PH alça com rotação horária, morfologia arredondada e início para trás, porção medial à esquerda e predominantemente anterior. Mantém simetria de inscrição com vetor máximo a 80º e voltagem de 1,7 mV.

Fotos do CTI